Unidad de Enfermedades Vitreorretinianas

Unidad de Enfermedades Vitreorretinianas


La Unidad de Enfermedades Vitreorretinianas se encarga del tratamiento tanto médico como quirúrgico de todas las enfermedades que afectan a la retina y vítreo. Nuestro centro está equipado con las últimas tecnologías tanto para el diagnóstico como para el tratamiento médico y quirúrgico de las patologías retinianas, destacando la retinografía y angiografía de campo amplio, el láser argon multispot o el vitreotomo de última generación.

Esto nos permite tratar con completa seguridad las enfermedades retinianas más comunes que afectan a nuestros pacientes. Para ofrecer un tratamiento global a nuestros pacientes más complejos, como los que padecen uveítis o tumores intraoculares, trabajamos en colaboración con las unidades de reumatología de los hospitales de nuestra comunidad y las unidades de oncología y radioterapia del Instituto Valenciano de Oncología.

Técnicas diagnósticas.

1. Tomografia de coherencia optica (OCT) de mácula y papila.

Es una prueba de imagen no invasiva de alta resolución, fácil de realizar e interpretar, rápida y reproducible. Es de no contacto y no molesta ya que la luz usada en la oct esta en un rango de 800nm infrarrojo.

La OCT ha revolucionado en los últimos años nuestros hábitos en el diagnostico de la patología del polo posterior, gracias a ella por primera vez podemos estudiar cortes de tipo histológico de la retina en vivo, así analizar las diferentes estructuras como la macula, nervio, fibras nerviosas y su relación con estructuras vecinas, vítreo y coroides

La medida de la OCT esta basada en un proceso físico conocido como interferometría. Se emite una luz dentro del ojo, se mide los ecos reflejados, el tiempo de retraso, la intensidad de la dispersión y reflejo desde las diferentes estructuras del ojo

El aparato posee un lente de alta resolución permitiendo ver la retina por una cámara en tiempo real, permitiendo obtener imágenes de la parte que nos interesa, con una equivalencia histológica alta en vivo y en tiempo real

2. Angiografía digital con fluoresceína.

La angiografía con fluoresceína es una técnica exploratoria que permite visualizar la vascularización retiniana, y así confirmar un diagnóstico y planificar el posible tratamiento. Esta prueba consiste en inyectar una pequeña cantidad de fluoresceína sódica (un colorante de origen vegetal) de color naranja por vía intravenosa. Se toman seguidamente fotografías con luz flash azul (no rayos X) a intervalos durante 10 minutos.

Se emplea de modo generalizado para profundizar en el estudio de algunas enfermedades de la retina incluyendo la retinopatía hipertensiva o diabética y para confirmar la presencia, localización, tamaño y tipo de membrana neovascular subretiniana, en el contexto de una degeneración macular asociada a la edad o de una membrana neovascular miópica.

El examen de estas imágenes suministra una información adicional sobre el estado del ojo. El procedimiento es indoloro y rara vez produce efectos secundarios, solo hay que considerar las alergias a contrastes, especialmente al flúor.
Actualmente las fotografías de la angiografía se toman con un retinógrafo digital (IMAGINET TOPCON, RETINA CAMARA TRC 50IX).

3. Angiografía digital con verde de indocianina.

La angiografía con verde de indocianina es otra técnica fotográfica similar a la angiografía fluoresceínica. En este caso, un colorante verde, el verde de indociana es inyectado en la vena del brazo y se toman fotografías digitales con una cámara infrarroja que visualizan el colorante circulando por los capilares del fondo del ojo . A diferencia de la angiografía fluoresceína que se lleva a cabo en 10­15 minutos, las imágenes de angiografía con verde de indocianina se obtienen a los 40 minutos.

Esta técnica se usa usualmente en conjunción con la angiografía fluoresceína y permite la observación de capas más profundas de la retina. Los efectos secundarios suelen ser raros. Hay que contrastar las reacciones alérgicas de los pacientes. Se utiliza en casos en los que no se ha podido demostrar la presencia de la membrana neovascular subretiniana mediante la angiografía con fluoresceína. Tiene un patrón de absorción y emisión de la luz en longitud de onda infrarroja, lo cual permite verse a través de hemorragias y del epitelio pigmentario retiniano.

La videoangiografía con verde de indocianina (AVI), es una técnica diagnóstica relativamente nueva, que permite una mejor visualización de la circulación coroidea que la angiografía con fluoresceína. Esto es debido a que la indocianina verde se une en un 98% a las proteínas plasmáticas, difundiendo escasamente de los vasos coroideos; así mismo, absorbe y emite fluorescencia en una longitud de onda próxima a la luz infrarroja, lo que permite una mejor penetración a través del epitelio pigmentario de la retina, medios opacos y sangre. Estas propiedades han hecho que la AVI sea utilizada en el estudio y tratamiento guiado de la neovascularización subretiniana (NVSR) asociada con la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Sin embargo, la interpretación del angiograma es compleja.

4. Electrorretinograma (ERG), electrorretinograma multifocal.

Es el registro, mediante electrodos, de la respuesta de la retina a un estímulo luminoso normalizado. Sirve para evaluar la integridad funcional de la retina y, más específicamente, de los bastones, de los conos o de ambos sistemas fotorreceptores. Actualmente son de uso clínico:

el ERG con Ganzfeld
el ERG con flash
el ERG con pattern
el ERG multifocal
El ERG con Ganzfel dse realiza con estímulos luminosos en condiciones escotópicas y fotópicas para la valoración funcional de los distintos tipos de fotorreceptores. Los electrodos de uso más común suelen ser subconjuntivales aunque pueden utilizarse lentes de contacto corneal. Es necesaria la dilatación pupilar.

El ERG con flash se realiza de forma similar al anterior, aunque solo se estimula con un flash de luz; se realiza en casos en los que es más difícil la colaboración.

El ERG con pattern sirve para evaluar la integridad funcional de la retina central, especialmente de las células ganglionares. Es precisa la corrección óptica para la fijación sobre una pantalla.

El ERG multifocal es una técnica novedosa en la que utili zamos un estimulo luminoso en una pantalla. El estímulo está compuesto por múltiples hexágonos dispuestos en una malla concéntrica, estimulando de forma específica áreas retinianas centrales (maculares) o periféricas (campos retinianos nasales y temporales, superiores e inferiores).
Con el uso de recursos informáticos y herramientas de computación se pueden estimular distintas áreas retinianas, registrar y promediar las respuestas locales, obteniendo trazados electorretinográficos de áreas precisas, que nos informan del estado funcional de cada área de la retina.

5. Electrooculograma.

Es el registro mediante electrodos sobre la piel de la variación del potencial de reposo de la retina durante la actividad motora ocular voluntaria al seguir un estímulo luminoso móvil en una campana de exploración (Ganzfeld). Debe repetirse en condiciones fotópicas y escotópicas (previas adaptaciones correspondientes) para obtener el Índice de Arden.
Es una medida indirecta de la función del epiteliopigmentario.

6. Potenciales visuales evocados.

Es el registro del potencial eléctrico producido en respuesta a un estímulo luminoso normalizado, y representa la respuest a masiva de las áreas visuales corticales. Se utiliza para la evaluación de la integridad funcional de la Vía Visual. Según el tipo de estímulo empleado existen 2 tipos de PEV: PEV con flash y PEV con pattern.

El PEV con Pattern se realiza estimulando con una pantalla en forma de damero y manteniendo fijación a un punto central de la pantalla Nos permite identificar una disfunción en la vía visual, orientando si predominan los fenómenos desmielinizantes, con retraso de los potenciales (aumento de latencia) o si predomina un defecto de activación axonal en la vía visual (reducción de amplitud).

Nos permite realizar un seguimiento evolutivo, pudiendo evaluar la posible eficacia tratamientos, o la progresión de una determinada enfermedad. Con anomalías en un solo ojo, podemos deducir que existe patología prequiasmática en ese lado. Si las anomalías son bilaterales, no podemos definir la localización de la lesión, ya que las fibras correspondientes a la retina nasal decusan al lado contralateral en el quiasma.

El PEV con flash se realiza pacientes no colaboradores o que no consiguen ver la pantalla con el damero, se utilizan estímulos de tipo destellos luminosos. Éstos producen respuestas evocadas con gran variabilidad interindividual por lo que únicamente sirven para determinar si llega el estímulo luminoso a corteza cerebral, y para comparar la respuesta de ambos ojos, en busca de asimetrías.

Tratamientos.

1. Fotocoagulación con láser Argón y láser Pascal.

El término LÁSER proviene del inglés, acrónimo de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (“Amplificación de Luz por Emisión Estimulada de radiación”). El láser emite un único rayo de luz monocromático concentrado, como resultado del paso de la energía luminosa a través de diferentes gases. El nombre de los láseres que usamos en Oftalmología dependen del tipo de gas que atraviesa la fuente de luz, así tenemos:

Láser Argón
Láser neodimioYAG (itrioaluminiogranate)
Ambos son usados en distintas patologías oftalmológicas. Es de uso ambulatorio, fácil de manejar por manos especializadas, con efectos y resultados inmediatos sin necesidad de ingreso.

Láser Argón. Es un láser térmico, la luz emitida se convierte en calor cuando entra en contacto con los tejidos oculares, provocando una respuesta cicatricial ahí donde se aplica. Se usa sobre todo en procesos retinianos, los más habituales son la retinopatía diabética y los desgarros. También podemos usarlo para destruir ciertos tumores, para procesos vasculares como las complicaciones derivadas de las trombosis retinianas, aneurismas…
Para su aplicación es necesario previamente dilatar las pupilas con colirios midriáticos y acoplar lentes de contacto que amplifiquen la imagen retiniana sobre la cual vamos a hacer incidir el rayo láser. Provocaremos una quemadura retiniana no dolorosa, controlada en intensidad y tamaño, según los parámetros del láser.

En la mayoría de las ocasiones el paciente no va a notar mejoría de la visión, ya que normalmente el láser se aplica para evitar consecuencias mayores. Es una técnica cuyo fin primordial es mantener la vista que se tiene. Los resultados dependen también de la patología a tratar.

2. Termoterapia transpupilar.

La Termoterapia transpupilar es una tratamiento láser (diodo de 810 mm, IRIS Medical OcuLight SLx, Iridex Corporation, Mountain View, CA, USA) adaptado a una lámpara de hendidura, destinada a casos de membrana neovascular predominantemente oculta. Consiste en aplicar calor, inferior a diez grados centígrados, a la zona de la lesión durante un solo minuto. El calor provoca una oclusión de los canales vasculares (trombosis) lo que da lugar a que la exudación disminuya, las capas de la retina se reposicionen y la visión mejore.

El procedimiento es de carácter ambulatorio. Inicialmente se coloca una lente de contacto en el ojo afectado previa instilación de una gota de anestésico local. Una vez concluido el tratamiento, el paciente puede volver a su domicilio y realizar una vida normal sin necesidad de tomar precaución alguna. Esta técnica tampoco ha demostrado eficacia en la DMAE, sólo se utiliza en aquellos casos en los que la Terapia Fotodinámica está contraindicada o no se puede utilizar con un determinado paciente.

3. Terapia fotodinámica.

La Terapia Fotodinámica con Verteporfin, ha demostrado eficacia en el tratamiento de la neovascularización coroidea, pues consigue detener la fuga de los vasos neoformados frenando el crecimiento de la membrana neovascular, aunque pueden ser necesarios retratamientos cada 3 meses.

El tratamiento consta de 2 fases: la primera consiste en la administración vía intravenosa del fármaco fotosensible, para posteriormente activarlo mediante luz de longitud de onda específica empleando un láser diodo no térmico durante 83 segundos. Es un tratamiento bien tolerado.

La mayoría de reacciones adversas son de naturaleza leve a moderada y de carácter transitorio. La más frecuente es el dolor de espalda asociado a la infusión del Verteporfin. Debido a que éste fármaco es fotosensible, se tendrán que considerar las siguientes recomendaciones tras el tratamiento:

Evitar la exposición directa a la luz solar o la luz artificial brillante.
Llevar gafas de sol oscuras las primeras 48 h.
Reprogramar la cirugía hospitalaria dental o electiva con el fin de evitar la exposición a las luces potentes de los quirófanos.
4. Inyección intravítrea de medicamentos.

Consiste en inyectar un medicamento en el interior de la cavidad ocular. Se reali za en condiciones de asepsia y habitualmente con anestesia local. La administración directa de los medicamentos en el interior del ojo permite con una dosis mucho menor, alcanzar concentraciones efectivas en la zona que nos interesa, minimizando los efectos sistémicos. Se usa en el tratamiento de casos de edema macular , neovascularización coroidea, uveítis y otras patologías de la retina_.

Es una técnica fácil y rápida que permite incorporarse a su vida habitual a partir del día siguiente, salvo complicaciones. Las complicaciones más importantes y graves, aunque muy poco frecuentes, son: hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, infección grave dentro del ojo, catarata o inflamación ocular no infecciosa. Puede presentar un aumento de la presión intraocular, que en la gran mayoría de las ocasiones es reversible y controlado con fármacos.

5. Tratamiento de las uveítis.

El tratamiento empleado dependerá del tipo y gravedad de cada caso. En general trataremos siempre las uveítis con colirios midriáticos para dilatar la pupila y así aliviar el dolor y evitar las posibles sinequias que se formen con el cristalino. El fármaco por excelencia en este tipo de patología son los corticoides.

Las formas de administración y las dosis son muy variadas. La vía tópica (en forma de colirio) se da fundamentalmente en las uveítis anteriores; la frecuencia de instilación puede ir desde gotas horarias hasta una sola gota al día. Cuando la inflamación es intensa y con tratamiento tópico no es suficiente, podemos inyectarlo alrededor del ojo. En ocasiones es necesario dar tratamiento oral con corticoides sistémico, o incluso con inmunosupresores como la Ciclosporina o el Micofenolato Mofetilo en los casos más rebeldes.

6. Desprendimiento de retina.

Es importante comprender qué es y por qué se produce el desprendimiento de retina para comprender cómo vamos a tratarlo. En la gran mayoría de los casos el tratamiento del desprendimiento de retina es quirúrgico.

Existen dos técnicas fundamentales, en la primera actuamos desde fuera del globo ocular empujando la pared del ojo (la esclera), es lo que se conoce como cirugía extraescleral (= por fuera de la esclera). En la segunda se actúa directamente en el interior del globo ocular, es lo que se conoce como cirugía intraocular (= dentro del ojo).

No es raro que se precise combinar ambas técnicas en la misma intervención quirúrgica o que se realice un tratamiento escalonado, realizando cirugía extraescleral primero y, si ésta sola se demuestra insuficiente, se realice cirugía intraocular en un segundo tiempo.

7. Retinopexia neumática.

Esta técnica quirúrgica se usa para reaplicar desprendimientos de retina con desgarros en la parte superior del ojo. Se realiza en quirófano bajo anestesia local. Consiste en inyectar una burbuja de gas en el interior del ojo. El gas dentro del ojo flota, por lo que si posicionamos posteriormente al paciente sentado conseguimos la aproximación de la retina superior desprendida a su posición, cicatrizándola posteriormente con láser argón o crioterapia.

Por tanto, al inyectar gas o aire dentro del ojo, además de tener el empuje de fuera hacia dentro del ojo por el explante, tenemos un empuje desde el interior del ojo hacia fuera. La burbuja de aire o gas empujará la retina hacia la pared del ojo, ayudando a su reaplicación.

Si no se indica lo contrario, la cirugía se reali za con anestesia local y de forma ambulatoria. El paciente podrá marchar a su domicilio poco después de la cirugía donde deberá guardar una determinada posición durante los días siguientes a la intervención, hasta la reaplicación de la retina y desaparición del gas intraocular.
Dado que mediante esta técnica cambiamos la forma del ojo, produciendo principalmente un alargamiento, cambiamos también la refracción, en la mayoría de los casos el ojo requerirá corrección para la miopía.

Son complicaciones más raras el sangrado, alteraciones de los músculos que se encargan del movimiento ojo, desprendimiento de la coroides, aumento de la tensión ocular… la mayoría de estas complicaciones responden bien a tratamiento médico o quirúrgico.

8. Crioterapia.

La técnica extraescleral se complementa con criopexia, que consiste en la aplicación de frío en la zona del desgarro para que se cierre. El frío se aplica a través de la esclera y actúa gracias a la formación de una cicatriz.
La crioterapia es un tratamiento quirúrgico que se realiza con anestesia local y de forma ambulatoria mediante una criosonda.

La criosonda cuando entra en contacto con los teji dos oculares, provoca una congelación focal con el fin de destruir teji do patológico o provocar una respuesta cicatricial ahí donde se aplica.
Para su aplicación es necesario previamente dilatar las pupilas con colirios midriáticos y así poder observar con lentes que amplifiquen la imagen retiniana sobre la cual vamos a hacer incidir la sonda.

Además de como complemento a la cirugía del desprendimiento de retina cicatrizando los desgarros, también se usa en otros procesos retinianos (retinopatía diabética) y para destruir ciertos tumores.

9. Tratamiento láser de desgarros retinianos.

El tratamiento se realiza con láser argón. Es un láser térmico, que emite una luz que se convierte en calor cuando entra en contacto con los teji dos oculares, provocando una respuesta cicatricial ahí donde se aplica y cerrando el desgarro.
Para su aplicación es necesario previamente dilatar las pupilas con colirios midriáticos y acoplar lentes de contacto que amplifiquen la imagen retiniana sobre la cual vamos a hacer incidir el rayo láser.

Provocaremos una quemadura retiniana no dolorosa, controlada en intensidad y tamaño, según los parámetros del láser empleado.

10. Vitrectomía.

La vitrectomía es una intervención que consiste en introduci r en el ojo unos instrumentos sofisticados muy pequeños para eliminar todo el vítreo (gel que rellena el ojo) y sustituirlo por líquido, aire, gas u otras sustancias . Asimismo permite realizar varias actuaciones dentro del ojo como tratamientos con láser, eliminación de membranas, aplanamiento de retinas desprendidas entre otras.

Esta técnica se complementa con láser, aplicado directamente dentro del ojo, para producir una cicatriz que fije la retina. Se puede combinar con la cirugía extraescleral, mediante la colocación de un explante en el mismo acto quirúrgico.

Son posibles complicaciones de ésta técnica: el sangrado, el desarrollo de cataratas, el aumento de tensión ocular, etc. Si no se indica lo contrario, la cirugía se reali za con anestesia local y de forma ambulatoria. El paciente se podrá marchar a su domicilio poco después de la cirugía. En algunos casos al finalizar la intervención se deja aire o gas en el ojo. Situación que obligará al paciente a guardar una determinada posición durante los días siguientes a la intervención.

Muchas enfermedades retinianas sólo pueden ser tratadas mediante vitrectomía. Entre ellas están los desprendimientos de retina complicados, membranas en la superficie de la retina, agujeros maculares, membranas subretinianas, trombosis venosas y retinopatía diabética entre otras.

Pronóstico. Como sabemos la retina es tejido nervioso y las células nerviosas pueden ser dañadas de forma irreversible. La reaplicación de la retina puede suponer una gran recuperación de la visión, pero a veces la recuperación es menor de la esperada.

Según la magnitud y localización del desprendimiento y el tiempo de evolución, es decir, según el daño existente antes de la cirugía, el pronóstico es diferente. Además, la retina que se ha desprendido tiene, en ocasiones, tendencia a redesprenderse, por lo que no es raro que se precise más de una intervención. Es imprescindible para el éxito de la intervención la correcta realización del reposo con la cabeza en la posición que indique el especialista tanto antes como después de la cirugía (ésta posición varía según la localización del desgarro y la intervención realizada).

Los desprendimientos de retina regmatógenos y traccionales dejados a su evolución natural, salvo en casos excepcionales, tienen muy mal pronóstico. El desprendimiento tiende a afectar a toda la retina y produce no sólo una pérdida de la visión, sino también cambios inflamatorios que pueden afectar a todo el ojo.

A pesar de que se trata de una cirugía delicada, con un postoperatorio muy pesado, sin garantía de resultados y con posibles efectos secundarios, hay que tener en cuenta que, salvo en casos muy concretos que determine el especialista, el riesgo de no operar siempre es mayor que el de operar. Así, mientras su especialista considere que conviene operarse, es recomendable hacerlo

11. Translocación macular. ?

Existen dos técnicas diferentes; el objetivo de ambas es rotar la mácula y posicionarla en una zona libre de neovasos, y por lo tanto en una zona donde la retina reciba la nutrición adecuada.

a). Traslocación macular con retinotomía 360º.

En esta técnica se realiza una vitrectomía lo más completa posible, para ello será necesario la extracción del cristalino, bien mediante facoemulsificación o bien mediante lensectomía vía pars plana. Se desprende la retina mediante infusión transretiniana de solución salina balanceada (BSS) comenzando en la periferia media hasta obtener 2 o 3 bolsas de desprendimiento de retina (DR). Una vez tenemos las bolsas de DR, se realiza un intercambio líquido­ aire hace que las bolsas se unifiquen desprendiendo la retina posterior.

Una vez desprendida toda la retina, se realiza una retinotomía 360º a nivel de la ora serrata, se extrae la membrana neovascular y se rota la retina hasta que la fóvea se posici one sobre una zona de epitelio pigmentario sano, preferiblemente se rota hacia la parte superior (Fi g. 1).

Una vez recolocado el polo posterior, se aplana el resto de la retina con líquido perfluorocarbono y luego se recambia por aceite de silicona. En la misma intervención o bien en un segundo tiempo se actúa sobre la musculatura extraocular rotando el globo en sentido contrario al efectuado en la mácula (Fi g. 2).

Es una técnica compleja que requiere una curva de aprendizaje importante, por ello los resultados publicados han ido mejorando a lo largo del tiempo. Como cirugía compleja que es, no está exenta de graves complicaciones; desprendimiento de retina, proliferación vitreorretiniana, edema macular quístico, hemorragias, membrana epirretiniana macular, atrapamiento de perfluorocarbono en el espacio subretiniano, recidiva de la neovascularización, etc.

Figuras explicativas de la técnica Traslocación macular con retinotomía 360º | © Fundación Oftalmológica del Mediterráneo 2010

Figura 1: Una vez desprendida la retina, se aplica rotándola hacia la parte superior, quedando la mácula sobre un lecho sano.

Figura 2: Posteriormente se rota el globo hacia el lado contrario en que se ha rotado la retina, actuando sobre la musculatura extraocular.

b) Traslocación macular y acortamiento escleral:

Comienza la cirugía con la apertura conjuntival exponiendo los cuadrantes temporales superior e inferior. Se colocan las suturas esclerales para conseguir el acortamiento escleral posibilitará la traslocación macular. Tras la vitrectomía lo más completa posible, se realizan dos o tres retinotomías por donde se inyecta fluido para conseguir el DR. Una vez se consigue el desprendimiento total se anudan las suturas esclerales, pero previamente habremos reali zado el intercambio líquido­aire.

Al final de la cirugía se deja la mitad de la cavidad vítrea con aire y la mitad de la retina desprendida. El paciente deberá pasar las primeras horas semisentado y los posteriores 4­5 días en decúbito prono. Posteriormente a la cirugía se puede aplicar fotocoagulación con láser, terapia fotodinámica u otros tratamientos.

Entre las complicaciones más frecuentes están la formación de un agujero macular, la rotura retiniana durante la manipulación, hemorragia subretiniana, hemorragia coroidea, desprendimiento de retina, pliegues maculares, recurrencia de la neovascularización, etc.

Esta técnica pretende eliminar el escotoma central recolocando la fóvea sobre un lecho sano. Es una técnica quirúrgica muy dificultosa y que precisa de una gran pericia por parte del cirujano. No existen estudios que puedan comparar los resultados obtenidos con esta técnica frente a la terapia fotodinámica; no obstante la traslocación puede ir asociada a otros tratamientos como terapia fotodinámica, termoterapia transpupilar, y fotocoagulación térmica.

12. Cirugía extraescleral.

Mediante esta técnica se pretende cambiar las corrientes de convección intraoculares, para frenar el paso de líquido proveniente del vítreo a través del desgarro retiniano (este líquido es el que desprende la retina). Para ello se empuja desde fuera la esclera, con un explante de silicona o similar (existen diferentes materiales, formas y tamaños), sobre la zona correspondiente al desgarro.

Al deformar la zona de este modo, conseguimos que este líquido se desplace hacia el centro del ojo, y no hacia debajo de la retina y la continúe desprendiendo. Además, al empujar la esclera hacia el vítreo, conseguimos relajar las fuerzas de tracción que ejerce el vítreo sobre la retina.